Goedkoop Vliegen

De voorbije maanden was er grote commotie rond een aantal fuel emergencies eind juli in Spanje. Het was Ryanair dat in het midden van de belangstelling stond, want niet minder dan drie van hun vluchten moesten een noodoproep maken omdat ze riskeerden te landen met minder brandstof aan boord dan het absolute minimum, de zogenaamde final reserve. Flightlevel verkoos zich afzijdig te houden en te wachten op het officiële rapport, in plaats van in te gaan op geruchten en speculatie.

Dat rapport, opgesteld door de Irish Aviation Authority (IAA), is donderdag (20 september) uitgebracht. Hoog tijd dus om een einde te maken aan de verhalen en de feiten eens op een rijtje te zetten. Michael O’Leary, de ceo van de Ierse lagekostenmaatschappij, legde trouwens meteen een persconferentie vast in Madrid en schreeuwde van de daken dat de commentaar over de veiligheid van zijn airline totaal onterecht was, terwijl hij met het verslag stond te zwaaien.

Synopsis

We schrijven 26 juli 2012. Het centrum van Spanje wordt getroffen door een reeks hevige thunder- storms. Regen valt met bakken uit de lucht, de wind pikt op, grote wolken blokkeren de aanvliegroutes naar luchthavens en vliegtuigen worden rondgestuurd om het weer te ontwijken. Wie zich toch aan een nadering waagt, moet veelal een go-around maken en kostbare brandstof verbranden. Anderen verkiezen om even te wachten in een hold.

In het drukke vliegverkeer zijn ook de drie Ryanairvluchten waar het allemaal om gaat. Allemaal zijn het in Madrid gebaseerde toestellen en bemanningen, onderweg naar huis op hun laatste sector van die dag. Vlucht FR2054 vliegt van Palma de Mallorca naar Madrid, FR5998 is onderweg uit Stansted (Londen) en FR5389 maakt de reis vanuit het Zweedse Skavsta, nabij Stockholm. Geen van hen zou op het einde van de dag op haar bestemming geraken, maar in noodtoestand landen in Valencia.

Het onderzoek

De Director of Safety Regulation van de IAA stuurde in het kader van het onderzoek meteen twee Flight Operations Inspectors naar Madrid. Hun eerste taak: het interviewen van de drie gezagvoerders om hun kant van het verhaal te horen. Op verzoek van de Spaanse luchtvaartautoriteiten krijgen ze daarbij de hulp van twee inspecteurs van de AESA. Ook de plaatselijke Ryanair base captain en de chef-piloot, Ray Conway, werden gehoord. Alle informatie werd ter beschikking gesteld van het onderzoek.

De feiten

De laatste weersvoorspellingen voor Madrid werden gepubliceerd om 17.00u UTC. Daarin stond dat er veertig procent kans was op thunderstorms tussen 18.00u UTC en 23.00u UTC. De geplande aan-komsttijd van alledrie de toestellen viel in deze tijdspanne. Zoals later zal blijken, hadden niet alle flight crews deze informatie echter ontvangen. We zetten ze één voor één op een rijtje, mét de officiële cijfers uit het rapport.

FR2054: PMI-MAD
De bemanning op deze vlucht had eerder op de dag al een rotatie naar en van Charleroi gevlogen en voerde daarna de vlucht naar Palma de Mallorca uit. Vlucht FR2054 terug van Palma de Mallorca naar Madrid was de vierde en laatste sector op hun werkdag. Volgens het vluchtplan was er 5887 kg brandstof vereist, maar de gezagvoerder besloot 6500 kg aan boord te nemen. Hij anticipeerde naar eigen zeggen op de lange omwegen wegens het landen op één van de zuidelijke banen in Madrid.

In zijn redenering zei de gezagvoerder ook dat een eventuele holding (wegens het slechte weer) waar- schijnlijk ten oosten van Madrid zou zijn, dichter bij de geplande uitwijkluchthaven in Valencia. De zuidelijke winden zouden er volgens hem voor zorgen dat eventuele stormcellen zich in de heuvels ten noorden van de luchthaven zouden vormen. De luchtverkeersleidering stuurde FR2054 rechtstreeks naar Madrid, zonder hold. Baan 18L werd door de bemanning gepland.

Even later krijgen ze een directe route naar het punt TAGOM, maar de gezagvoerder weigert omdat er onderweg stormcellen zijn waar hij liever niet doorvliegt. Daarop vroeg de verkeersleider of ze baan 18R konden aanvaarden, waarop de bemanning positief antwoordde. Een nieuwe briefing voor een andere nadering werd uitgevoerd. Op dat moment nam de gezagvoerder de controle van het vliegtuig over van de first officer vanwege het weer.

De bemanning zag de landingsbaan voor hen op ongeveer 25nm (45km) van de luchthaven. Fully established op het instrumentlandingsysteem kregen ze echter een melding van windshear, een reden om onmiddellijk een doorstart te maken. Tijdens de go-around werd het vliegtuig getroffen door een bliksemschicht, en kreeg de bemanning een “Window Overheat”-waarschuwing. Het toestel klom naar 10.000 voet en de bemanning werkte de relevante checklist af ten zuidwesten van Madrid.

Wanneer ze de hoeveelheid overblijvende brandstof bekijken, zien ze dat er nog ongeveer 3 ton in de tanks zit met verschillende toestellen in holdings nabij Madrid. De gezagvoerder verklaarde dat hij besliste om uit te wijken naar Valencia met nog 2.900 kg brandstof in de vleugels. De lucht- verkeersleiding stuurde hen rond het weer en dat zorgde voor nog eens 80 km extra rondvliegen. De bemanning zei dat ATC in Valencia de drukte niet aankon en constant oproepen zonder antwoord liet.

De daling naar Valencia werd daardoor te laat ingezet, waardoor het vliegtuig te hoog zat en door luchtverkeersleiding naar een holding fix gestuurd werd. Op dit moment meldde de gezagvoerder een noodtoestand, waardoor hij onmiddellijk nieuwe vectors kreeg voor de landing. Uiteindelijk landde de Boeing 737 om 21.08u UTC, met nog 1029 kg in de tank. De uitgerekende final reserve (voor dertig minuten vliegen) was 1104 kg.

FR5998: STN-MAD
De bemanning op deze vlucht had eerder op de dag al een rotatie van en naar Santiago de Compostela gevlogen en voerde daarna de vlucht naar Stansted uit. Vlucht FR5998 terug van Londen Stansted naar Madrid was de vierde en laatste vlucht op hun werkdag. Volgens het vluchtplan was er 8917 kg brandstof vereist, maar de gezagvoerder besloot 9200 kg aan boord te nemen. Hij anticipeerde op extra brandstof omdat het vluchtplan de noordelijke banen in Madrid in rekening had gebracht.

De gezagvoerder verklaarde dat hij daardoor extra vectoring verwachtte om te landen op de zuidelijk georiënteerde landingsbanen. Toen ze de route in hun FMC invoerden, zagen ze dat er 400 kg extra brandstof was, genoeg voor één go-around of ongeveer tien minuten holding. De dispatcher in Londen had hen echter niet de laatste weersvoorspelling voor Madrid doorgegeven, waardoor ze niet volledig op de hoogte waren van de stormcellen in het centrum van Spanje.

Vlucht FR5998 kreeg boven Santander een vroege daling toegewezen en de bemanning maakte zich klaar voor een nadering op baan 28R. Tijdens de daling merkte de gezagvoerder op zijn weerradar onweerswolken op, de luchtverkeersleiding sprak over “slecht weer” in Madrid, maar gaf geen details – ook niet wanneer de bemanning hierom vroeg. Het enige wat ze te horen kregen was dat er geen vertrekkende vluchten meer waren, maar dat de aankomsten wel nog doorgingen.

Op ongeveer 18nm (40km) van de luchthaven zag de gezagvoerder hevige stormcellen op zijn weerradar die de luchthaven vanuit het zuiden aan het nadering waren. Hij besliste om de nadering af te breken, nadat hij hoorde dat twee toestellen voor hen een doorstart hadden moeten maken. De luchtverkeersleiding stuurde de 737 naar een hold ten zuidwesten van de luchthaven, maar ook daar was het weer slecht.

Omdat hij de situatie niet meteen zag verbeteren, besloot de gezagvoerder om uit te wijken naar Valencia. Op dat moment was er nog 2.900 kg brandstof aan boord, voor de diversion hadden ze ten minste 2.664 kg nodig. Wegens het slechte weer moest ook vlucht 5998 zo’n tachtig kilometer omvliegen, waardoor er meer brandstof verbruikt werd. Ook hier zei de bemanning dat de lucht- verkeersleiding in Valencia de werkdruk niet de baas kon.

Er werd de bemanning verteld dat ze nummer zes in de rij voor landing waren en dat ze een vertraging van tien minuten konden verwachten. Op basis van de uitgerekende brandstof bij de landing, besloot de gezagvoerder een noodtoestand uit te roepen. Hierna werden ze nummer drie, na een easyJet en een toestel van LAN Chile. Beide vliegtuigen hadden immers eerder een mayday uitgeroepen. FR5998 landde om 21.20u UTC met 1.160 kg in de tank, final reserve was 1.129 kg.

FR5389: NYO-MAD
De bemanning op deze vlucht had eerder op de dag al een vlucht van Madrid naar Stockholm Skavsta gevlogen. Vlucht FR5389 terug van Skavsta naar Madrid was de tweede en laatste vlucht op hun werkdag. Volgens het vluchtplan was er 11.828 kg brandstof vereist, maar de gezagvoerder besloot 12.720 kg aan boord te nemen. Hij anticipeerde op extra brandstof voor twintig minuten voor ver- tragingen in verband met het gebruik van de zuidelijke banen en het weer.

Ze kregen te horen om een nadering op baan 18R voor te bereiden, maar dat ze ondertussen naar een hold gestuurd zouden worden. Toen ze toestemming kregen om aan de nadering te beginnen, weigerden ze dit wegens het weer ten zuiden van de luchthaven en vroegen een go-around naar het oosten (op dat moment vrij van stormcellen). De verkeersleiding had het druk en toen ze aan hun verzoek kwamen, was er ook onweer in het oosten.

FR5389 werd vervolgens naar een holding fix ten westen van Madrid gestuurd, op 14.000 voet. Toen de hoeveelheid brandstof aan boord verminderde tot 2.600 kg, besloot de gezagvoerder uit te wijken naar Valencia. Daarvoor hadden ze minstens 2.588 kg nodig. Ze werden naar het punt MADUX gestuurd en kregen de instructie om daar te wachten. Een ander toestel kreeg een wachttijd van 35 minuten, waarop de gezagvoerder de noodtoestand uitriep. Landing om 21.29u UTC met 1.228 kg (FR: 1.090 kg).

Algemeen

In overleg met de inspecteurs van de AESA, verklaarde de IAA dat er vaak grote vertragingen zijn door omwegen en holdings als de zuidelijke banen in Madrid in gebruik zijn. Ze denken erover na om – in deze omstandigheden – een verplichte hoeveelheid extra brandstof voor alle luchtvaartmaatschappijen in te voeren, zoals dat het geval is in Londen Heathrow. Ook de opmerkingen van de flight crews over het functioneren van Spaanse ATC werd genoteerd.

Conclusies

1. Alle toestellen zijn opgestegen met meer dan de voorziene hoeveelheid brandstof in het vluchtplan;
2. Alle bemanningen zijn uitgeweken naar Valencia met meer dan de minimale hoeveelheid brandstof die daarvoor nodig was;
3. De beslissing om uit te wijken met brandstof zo dicht bij de limiet gaf de bemanning extra uitdagingen;
4. De holdings ten zuidwesten van Madrid zorgden voor extra afstand en tijd naar de uitwijkluchthaven;
5. De bemanning verklaarde een noodtoestand in overeenstemming met EU-OPS toen de uitgerekende brandstof bij landing minder was dan de final reserve;
6. De weersomstandigheden waren anders dan geanticipeerd door de bemanning, waardoor hun beslissing over het nemen van extra brandstof beïnvloed werd;
7. De operaties op een drukke luchthaven als Madrid, in combinatie met stormcellen en de hoeveelheid inkomend verkeer, kan voor ernstige verstoringen zorgen;
8. De luchtverkeersleiding in Valencia stond onder enorme druk met alle uitwijkende vliegtuigen in hun luchtruim.

Aanbevelingen

1. AESA moet de procedures herbekijken om te zien of er een verplichte hoeveelheid extra brandstof moet ingevoerd worden in de normale operaties, en in het bijzonder als de zuidelijke landingsbanen in gebruik zijn;
2. Ryanair moet de procedures herbekijken en overwegen om richtlijnen in te voeren inzake brandstof voor operaties op drukke luchthavens in slechte weersomstandigheden, als uitwijken een reële mogelijkheid is;
3. Ryanair moet overwegen om scenario’s als deze in haar training in te voeren en de de nadruk te leggen op diversion management.

Wie het volledige rapport wil lezen, kan hier terecht.

bron: www.flightlevel.be